现代女性太难了，忍一时甲状腺结节，退一步乳腺增生，人人都是“忍者”，人均乳腺结节。

但是去了医院，要不要穿刺活检，要不要做手术，有多少女性都被医生的“开不开都行”给打发了？

这样的医生毫无医德！

这样专业又复杂的问题，怎么能扔给患者就轻松了之？患者要是都能自己判断，还要医院做什么？

三甲天团

孙建

复旦大学附属妇产科医院乳腺外科副主任医师

到底要不要下决心接受有创伤的手术活检或穿刺活检?

这也是医生在乳腺专科门诊时和患者交流谈到最多的话题。

首先要说明三点:

第一，本文所说的乳腺结节，和乳腺肿块、乳房包块以及乳腺占位等是同义词;

第二，这些结节既不是指患者或医生触诊的结果，也不是乳腺X线检查的结论(二者都不太准确)，而是指乳腺彩超(B超)或增强磁共振所说的低回声结节，由于B超检查比磁共振检查更常见，结节一般指的是B超发现的结节;

第三，本文指的是B超上低回声的实质性结节，而那种无回声的囊肿，绝大多数不需要手术。

规范的B超报告的结节诊断，同时带有乳腺影像报告和数据系统

(BreastImagingReportingandDataSystem，以下简称为BI-RADS)分级的结果，1~5级对应的乳腺癌风险逐步上升。

这对于决定选择何种策略处理结节有很好的指导价值，也逐渐成为B超报告的主流。对于没有分级结果的B超报告，最好重新做一个规范的B超检查。

乳腺结节几乎都是2~5级，代表乳腺癌的风险从0%逐渐增加到95%以上。

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癌的风险

效果

2级

偶尔会有结节为BI-RADS2级的，这说明癌的风险是0%，

一般每半年左右随访复查一次B超就可以了。

3级

对于占所有结节绝大部分的BI-RADS3级(癌的风险0%~2%)结节

各指南认为:如同时得到乳腺X线检查或磁共振均是3级的印证，则判断癌的风险2%更有把握。

一般建议短期(3~6个月)复查及加做其他检查。一般来说，选择手术或密切随访都可以。如选择不手术，部分患者需加做磁共振检查。

4A~5级

乳腺专业的各诊疗指南一致认为:如果结节为BI-RADS4A~5级，意味着癌的风险2%，

原则上是要手术活检或穿刺活检的。

但具体到某个特定的患者，患者做决定时，除了要考虑结节是癌的风险及手术并发症之外，影响因素还包括手术对乳腺美观的影响、患者对手术的恐惧程度、局麻手术时对轻度疼痛的耐受能力、患者的经济水平和性格果断程度等。

以上所有因素中，只有癌的风险大小是患者决定手术的原因，其余的都是让患者倾向做出相反决定的因素。门诊时常可见到有的患者纠结良久后，一定要请医生替她做个决定。

接下来主要谈谈BI-RADS3级结节的问题。

动态观察有必要

单次B超报告所示的BI-RADS3级结节，反映的是检查时结节的恶性风险。

这时候有必要追问患者以前是否做过B超检查(尤其是质量还不错的B超报告)或磁共振，前后对比动态观察远比单次的静态观察更能反映肿块的恶性风险。

比如，长径5毫米半年增长至长径10毫米的3级结节，比长径15毫米半年后依然是15毫米的3级结节，更有必要手术。

为何?

乳腺癌病灶形成后如果已经长到B超可见的规模(至少短径2毫米)，已经是千万数量以上级的细胞大兵团了，会持续增殖的。

增长的良性结节也有风险

B超结果上长期静止不增殖的结节是癌的可能性极小，除非是病灶中有个别细胞才刚开始癌变。

结节持续增大说明其细胞增殖活跃，虽然更大的可能是良性肿瘤细胞的增殖，但不能排除恶性癌细胞的可能。而且恶性癌灶在很早期或恶性程度较低时，B超检查所见的结节的外形和边界可能与良性结节相似。

B超医生主要就是依据结节的这些特征(外形、边界、大小及增长变化)来判定BI-RADS级别的，此时依然会给出3级的诊断。

患者如果之前没有做过B超或磁共振，本次就诊决定3级结节不手术，选择密切观察。需要患者保管好历次B超报告，便于前后对比。

超声形态学之外的癌风险

B超是根据病变组织的超声波回声特点来判定病灶的癌风险的。

有些患者虽然在B超检查时，其结节被判定为BI-RADS3级，但病灶目前是癌，可以理解为0%~2%风险范围的偏2%这一端，或将来癌变的风险比普通患者要高。

这主要见于如下情况——

1

有明显的乳腺癌遗传倾向者。先天性的遗传基因问题决定乳腺结节癌变风险较高，要求影像学密切随访，甚至建议预防性切除乳腺。

2

既往30岁前接受过胸部放疗的患者。放疗可能导致后天的基因突变问题，同样增加乳腺癌变的风险。

3

目前或即将出现体内雌激素水平长期增加的情况，如做试管婴儿、自然妊娠，或由于妇科疾病需要长期服用雌孕激素类药物的患者。性激素刺激乳腺细胞导致小叶增生，乳腺由静止状态转为活动状态的同时，也刺激3级结节内细胞增殖，乃至基因突变致癌。

4

B超报告怀疑是乳管内病变和叶状肿瘤的患者。目前虽然是良性病变，但病灶自身的基因特点决定其将来癌变的可能性大。上述情况下基因问题导致的乳腺癌风险，在早期未必表现得出超声形态学上的恶性征象;至于将来的恶变风险更是B超无法体现的。以上情况建议积极活检。

乳管内病变多为乳头状瘤，自身是良性，B超报告一般是BI-RADS3级，但如任其发展，将来变癌的风险是3%~8%;良性分叶状肿瘤B超报告一般也是BI-RADS3级，但切除后容易复发，且有恶性程度增加的趋势。

患者有“前科”

如果是乳腺曾经活检出乳腺癌或高风险癌前病变的患者，再次B超发现BI-RADS3级结节，是癌的风险也相对较大。

1

乳腺癌患者在对侧乳房，或在保乳手术的同侧乳房远离手术的部位(邻近手术部位更多考虑肿瘤复发)，B超发现3级结节。在和已手术的癌灶相同的基因条件和激素环境下，再加上可能的化、放疗对基因的促进突变的风险下，该结节较普通人群的3级结节是癌的可能性更大一些。

2

既往有乳腺导管、小叶不典型增生或小叶原位癌的患者。这三种病变被称为癌前病变，而且这类病变容易发生多灶或多中心的现象，有的病灶很小，不一定在手术前的B超上可见，现在也不强调确诊后立即扩大切除，如果随访过程中B超又发现3级结节，还是这三种病变的可能性比较大。

3

既往手术活检为乳管内乳头状瘤和叶状肿瘤的患者，这两类病灶在B超上并非一定表现为病灶在导管内或叶状边缘，常由普通的3级结节病例活检后发现是这两类病变。因此，术后随访B超如再发现3级结节，即使未发现典型的病灶在导管内或叶状边缘的特征，依然有这两种病变的可能。以上情况也建议积极活检。

权威指南把上述的“有明显的乳腺癌遗传倾向者，既往30岁前接受过胸部放疗的患者，既往有乳腺导管、小叶不典型增生或小叶原位癌的患者”称为乳腺癌的高危人群，推荐从更早的起始年龄(40岁)开始开展乳腺筛查——

每年1次乳腺X线检查、每6~12个月1次乳腺超声检查、每6~12个月1次乳腺体检，必要时每年1次乳腺增强磁共振。筛查发现典型的恶性征象的病灶应立即活检。

我个人的意见是，如发现3级的病灶，也建议活检，实在抗拒活检或病灶太多无法活检，也需要多种影像学检查综合判断癌的风险，然后更密切地复查。

总之，一般来说，BI-RADS3级选择手术或密切随访都可以。

对于某个具体的患者，循证医学决策过程尊重并考虑患者的意见，却不能因此把这种“开不开都行”的情况一股脑儿扔给患者去自行纠结。

此时得“具体来说”，根据患者的具体情况，综合分析病灶癌的风险，结合可能的并发症的情况，制定个体化的方案，再让患者根据自身的经济、性格等因素做最终决定。

|本文首发：家庭用药杂志

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